| 登録区分※ |
新規
継続
再登録 |
| 氏名（全角）※ |
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| フリガナ（全角カナ）※ |
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| 性別※ |
男
女 |
| メールアドレス※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| 住所 |
〒-
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| TEL（半角） |
-- |
| 携帯電話（半角） |
-- |
| 生年月日（西暦）※ |
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| 生年月日（月）※ |
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| 生年月日（日）※ |
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| 所属名（学校名） |
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| 学生の方は学年（4月1日以降の学年） |
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| HCF道者連会員No.（昨年度会員のみ）（半角英数） |
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| ロード参加クラス |
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| MTB参加クラス |
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| CX参加クラス |
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| 納入金 |
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| スポーツ保険 |
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| 上記合計金額 |
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| 振込予定日（月） |
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| 振込予定日（日） |
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◆送金先
会員登録センター
ゆうちょ振替より送金 口座番号：02760-7-62693
ゆうちょ銀行より送金 記号：027607 番号：62693
他行から送金 二七九店 店番：279
当座預金 口座番号：0062693
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| 未成年者は保護者の承諾が必要です |
承諾する
承諾しない |
| 保護者氏名 |
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| 備考 |
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上記申込者様の北海道自転車競技連盟へのご入会を承諾いたします。
また、個人情報に関する取り扱いにも同意します。
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| 重要承諾：上記項目に承諾しますか※ |
承諾する
承諾しない |
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