第５６回全国地域別自転車道路競走大会一般申込
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性別
男
女
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住所
〒
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生年月日（西暦）
生年月日（月）
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生年月日（日）
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勤務先（学校名）
所属クラブ名
HCF会員番号（半角英数字）
参加クラス
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Ｓ−２
Ｓ−３
Ｓ−４
Ｓ−５
Ｍ−１
Ｍ−２
Ｌ
Ｊ−Ｌ
Ｃ−１
Ｃ−Ｌ
競技者賛助金
選択してください
一般（会員）7,000円
高校生（会員）4,000円
中学生（会員）1,500円
送金予定日（月）
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送金予定日（日）
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参加者同意・承諾
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同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
続柄
保護者住所
備考