第５６回全国地域別自転車道路競走大会地域別（チーム）申込
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１氏名（全角）
１性別
男
女
１住所
〒
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１生年月日（西暦）
１生年月日（月）
選択してください
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１生年月日（日）
選択してください
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１メールアドレス
１TEL（半角数字）
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１カテゴリー
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
１JCF番号（半角英数字）
１競技者賛助金
選択してください
一般（会員）7,000円
高校生（会員）4,000円
中学生（会員）1,500円
２氏名（全角）
２性別
男
女
２住所
〒
-
２生年月日（西暦）
２生年月日（月）
選択してください
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２生年月日（日）
選択してください
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２メールアドレス
２TEL（半角数字）
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２カテゴリー
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
２JCF番号（半角英数字）
２競技者賛助金
選択してください
一般（会員）7,000円
高校生（会員）4,000円
中学生（会員）1,500円
３氏名（全角）
３性別
男
女
３住所
〒
-
３生年月日（西暦）
３生年月日（月）
選択してください
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３生年月日（日）
選択してください
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３メールアドレス
３TEL（半角数字）
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３カテゴリー
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
３JCF番号（半角英数字）
３競技者賛助金
選択してください
一般（会員）7,000円
高校生（会員）4,000円
中学生（会員）1,500円
競技者賛助金合計
送金予定日（月）
選択してください
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送金予定日（日）
選択してください
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参加者同意・承諾
承諾する
承諾しない
備考