| チーム名※ |
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| チームNo |
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| チーム略称※ |
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| 代表者氏名※ |
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| 代表者メール※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| 代表者電話（携帯）※ |
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| 代表者住所 |
〒-
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| 代表者道車連会員No. |
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| 代表者参加クラス |
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| 連絡者氏名 |
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| 連絡者メール |
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| 連絡者電話（携帯） |
-- |
| 連絡者住所 |
〒-
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| 連絡者道車連会員No. |
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| 連絡者参加クラス |
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| 会員１氏名 |
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| 会員１フリガナ |
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| 会員１性別 |
男性
女性 |
| 会員１生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員１メール |
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| 会員１電話（携帯） |
-- |
| 会員１住所 |
〒-
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| 会員１学校名と学年 |
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| 会員１登録区分 |
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| 会員１道車連会員No. |
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| 会員１参加クラス |
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| 会員２氏名 |
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| 会員２フリガナ |
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| 会員２性別 |
男性
女性 |
| 会員２生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員２メール |
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| 会員２電話（携帯） |
-- |
| 会員２住所 |
〒-
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| 会員２学校名と学年 |
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| 会員２登録区分 |
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| 会員２道車連会員No. |
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| 会員２参加クラス |
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| 会員３氏名 |
-- |
| 会員３フリガナ |
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| 会員３性別 |
男性
女性 |
| 会員３生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員３メール |
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| 会員３電話（携帯） |
-- |
| 会員３住所 |
〒-
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| 会員３学校名と学年 |
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| 会員３登録区分 |
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| 会員３道車連会員No. |
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| 会員３参加クラス |
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| 会員４氏名 |
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| 会員４フリガナ |
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| 会員４性別 |
男性
女性 |
| 会員４生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員４メール |
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| 会員４電話（携帯） |
-- |
| 会員４住所 |
〒-
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| 会員４学校名と学年 |
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| 会員４登録区分 |
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| 会員４道車連会員No. |
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| 会員４参加クラス |
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| 会員５氏名 |
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| 会員５フリガナ |
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| 会員５性別 |
男性
女性 |
| 会員５生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員５メール |
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| 会員５電話（携帯） |
-- |
| 会員５住所 |
〒-
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| 会員５学校名と学年 |
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| 会員５登録区分 |
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| 会員５道車連会員No. |
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| 会員５参加クラス |
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| ＋合計金額 |
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| ＋振込予定日（月/日） |
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◆送金先
会員登録センター
ゆうちょ振替より送金 口座番号 02760-7-62693
ゆうちょ銀行より送金 記号 027607 番号62693
他行から送金 二七九店 店番 279
当座預金 口座番号 0062693
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| ＋備考 |
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上記申込者様の北海道自転車競技連盟へのご入会を承諾いたします。
また、個人情報に関する取り扱いにも同意します。
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| 重要承諾：上記項目に承諾しますか※ |
私達は承諾する
私達は承諾しない |
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