| チーム名※ |
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| 代表者メール※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| 会員６氏名 |
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| 会員６フリガナ |
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| 会員６性別 |
男性
女性 |
| 会員６生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員６メール |
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| 会員６電話（携帯） |
-- |
| 会員６住所 |
〒-
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| 会員６学校名と学年 |
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| 会員６登録区分 |
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| 会員６道車連会員No. |
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| 会員６参加クラス |
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| 会員７氏名 |
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| 会員７フリガナ |
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| 会員７性別 |
男性
女性 |
| 会員７生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員７メール |
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| 会員７電話（携帯） |
-- |
| 会員７住所 |
〒-
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| 会員７学校名と学年 |
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| 会員７登録区分 |
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| 会員７道車連会員No. |
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| 会員７参加クラス |
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| 会員８氏名 |
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| 会員８フリガナ |
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| 会員８性別 |
男性
女性 |
| 会員８生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員８メール |
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| 会員８電話（携帯） |
-- |
| 会員８住所 |
〒-
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| 会員８学校名と学年 |
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| 会員８登録区分 |
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| 会員８道車連会員No. |
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| 会員８参加クラス |
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| 会員９氏名 |
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| 会員９フリガナ |
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| 会員９性別 |
男性
女性 |
| 会員９生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員９メール |
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| 会員９電話（携帯） |
-- |
| 会員９住所 |
〒-
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| 会員９学校名と学年 |
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| 会員９登録区分 |
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| 会員９道車連会員No. |
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| 会員９参加クラス |
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| 会員１０氏名 |
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| 会員１０フリガナ |
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| 会員１０性別 |
男性
女性 |
| 会員１０生年月日（西暦/月/日） |
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| 会員１０メール |
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| 会員１０電話（携帯） |
-- |
| 会員１０住所 |
〒-
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| 会員１０学校名と学年 |
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| 会員１０登録区分 |
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| 会員１０道車連会員No. |
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| 会員１０参加クラス |
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| ＋合計金額 |
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| ＋振込予定日（月/日） |
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◆送金先
会員登録センター
ゆうちょ振替より送金 口座番号 02760-7-62693
ゆうちょ銀行より送金 記号 027607 番号62693
他行から送金 二七九店 店番 279
当座預金 口座番号 0062693
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| ＋備考 |
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上記申込者様の北海道自転車競技連盟へのご入会を承諾いたします。
また、個人情報に関する取り扱いにも同意します。
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| 重要承諾：上記項目に承諾しますか※ |
私達は承諾する
私達は承諾しない |
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