第５７回全国地域別自転車道路競走大会一般申込
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女
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住所
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生年月日（西暦）
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勤務先（学校名）
所属クラブ名
HCF会員番号（半角英数字）
参加クラス
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Ｓ−２
Ｓ−３
Ｓ−４
Ｓ−５
Ｍ−１
Ｍ−２
Ｌ
Ｊ−Ｌ
Ｃ−１
Ｃ−Ｌ
競技者賛助金
選択してください
一般（会員）7,000円
高校生（会員）4,000円
中学生（会員）1,500円
送金予定日（月）
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送金予定日（日）
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上記の者が『第５６回全国地域別自転車道路競走大会』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、北海道自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
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同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
続柄
保護者住所
備考