| チーム名※ |
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| 監督名（全角）※ |
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| メールアドレス※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| １氏名（全角） |
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| １性別 |
男
女 |
| １住所 |
〒-
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| １生年月日（西暦） |
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| １生年月日（月） |
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| １生年月日（日） |
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| １メールアドレス |
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| １TEL（半角数字） |
-- |
| １カテゴリー |
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| １JCF番号（半角英数字） |
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| １競技者賛助金 |
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| ２氏名（全角） |
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| ２性別 |
男
女 |
| ２住所 |
〒-
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| ２生年月日（西暦） |
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| ２生年月日（月） |
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| ２生年月日（日） |
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| ２メールアドレス |
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| ２TEL（半角数字） |
-- |
| ２カテゴリー |
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| ２JCF番号（半角英数字） |
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| ２競技者賛助金 |
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| ３氏名（全角） |
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| ３性別 |
男
女 |
| ３住所 |
〒-
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| ３生年月日（西暦） |
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| ３生年月日（月） |
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| ３生年月日（日） |
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| ３メールアドレス |
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| ３TEL（半角数字） |
-- |
| ３カテゴリー |
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| ３JCF番号（半角英数字） |
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| ３競技者賛助金 |
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| 競技者賛助金合計 |
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| 送金予定日（月） |
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| 送金予定日（日） |
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上記の者が『第５７回全国地域別自転車道路競走大会』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、北海道自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
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| 参加者同意・承諾 |
承諾する
承諾しない |
| 備考 |
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