第57回全国地域別自転車道路競走大会地域別(チーム)申込

※は必須項目です。
チーム名
監督名(全角)
メールアドレス

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

1氏名(全角)
1性別
1住所 -
1生年月日(西暦)
1生年月日(月)
1生年月日(日)
1メールアドレス
1TEL(半角数字) --
1カテゴリー
1JCF番号(半角英数字)
1競技者賛助金
2氏名(全角)
2性別
2住所 -
2生年月日(西暦)
2生年月日(月)
2生年月日(日)
2メールアドレス
2TEL(半角数字) --
2カテゴリー
2JCF番号(半角英数字)
2競技者賛助金
3氏名(全角)
3性別
3住所 -
3生年月日(西暦)
3生年月日(月)
3生年月日(日)
3メールアドレス
3TEL(半角数字) --
3カテゴリー
3JCF番号(半角英数字)
3競技者賛助金
競技者賛助金合計
送金予定日(月)
送金予定日(日)

 上記の者が『第57回全国地域別自転車道路競走大会』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー(チップ代金10,000円)を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、北海道自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。

参加者同意・承諾 承諾する 承諾しない
備考